Prazos de exames médicos para plano de saúde.

Hoje esta cada vez mais comum o uso de planos de saúde na tarefa que a princípio caberia ao estado de fornecer saúde com qualidade a todos.

Não estando o Estado em condições, se coloca na posição de fiscalizador das empresas privadas que fornecem atendimento as pessoas que possuem condições para manter um plano de saúde privado.

Um problema vivido por 99% destes consumidores é em relação à dificuldade para marcação de consultas, procedimentos e exames.

Constatado isso, surgiu a pressão para que se corrigisse de modo amplo este problema dando como resposta no direito positivado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, nos prazos máximos previstos no art. 3º da Resolução Normativa - RN n. 259/11 da ANS, descritos abaixo:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

XIV – urgência e emergência: imediato.

A responsável por se fazer cumprir os prazos é a operadora privada de saúde, escrevo isso, pois muitas vezes o plano de saúde da ao seu cliente uma lista de médicos e hospitais conveniados para que o cliente escolha o que mais lhe agrade.

Desta forma o cliente não conseguindo uma consulta nos prazos já dispostos, deve reclamar não ao hospital ou médico, mas sim ao plano de saúde a qual faz parte para que cientificado haja no sentido de respeitar o prazo legal.

A de se esclarecer que o plano de saúde é livre para direcionar o paciente a outro médico da mesma especialidade a fim de que não extrapole este prazo, estando a meu ver correto este procedimento.

Caso seja desrespeitado este prazo uma série de ferramentas tem o cliente, entre elas uma reclamação ao órgão fiscalizador ANS, assim como preitear judicialmente a tutela de urgência para seu atendimento, cobrança de danos decorrentes da situação faltosa do operador do plano de saúde a exemplo do dano material e moral, entre outras ocorrências coercitivas a empresa de saúde.

Jefferson Ricardo M. Brito

Advogado/OAB 91991

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